Sote: epäilyjä, luuloja ja ennakkoluuloja

Sote- ja maakuntauudistus on hypähtänyt aimoaskeleen eteenpäin. Tarkemmin sanottuna se on edennyt valmistelun tasolla ensimmäiselle tasanteelle. Keskeneräisistä asioista ei pitäisi muodostaa kovin painavia kommentteja, mutta jotain voidaan sanoa.

Kokonaisuutta ei voi ottaa käsittelyyn, koska sen avaaminen voi olla liian kova haaste tässä vaiheessa. Joistakin merkittävistä osista voidaan kuitenkin ainakin esittää kysymyksiä. Otankin seuraavassa kantaa vain joihinkin organisoinnin haasteisiin.

Mielenkiintoinen paradoksi on, että samaan aikaan, kun palveluja keskitetään, niitä hajautetaan. Käytännössä maakuntatasolle keskitetään päätäntävaltaa, mutta palvelujen ohjautuminen pienille toimijoille hajauttaa palveluja. Tässä on haastetta toimintaa hallinnoiville tahoille.

Kun vaatimuksena on myös kunnallisen palvelutoiminnan yhtiöittäminen ”suurimmalta osalta”, voidaan ainakin arvioida, mihin suuntaan kehitys kehittyy. Yhtiöittäminen tehdään kahdesta syystä: 1) julkiselle puolelle avautuu samanlainen markkinaympäristö kuin yksityisellä puolella jo on, ja 2) palvelujen tilaaja (järjestäjä) eriytetään tuottajasta. Maakunta on palvelun järjestäjä, joten siitä halutaan irrottaa palveluja tarjoava osakeyhtiömuotoinen julkinen toimija.

Tavoitteena on kannustaa pieniä yrityksiä palvelujen tarjoajiksi. Tämä onnistuneekin ainakin ison väestöpohjan alueilla ja rajatulla palveluntarjonnalla. Eri asia on sitten, kuinka kauan pienet pysyvät pieninä. Ainakin muutamien viime vuosien aikana pieniä on ostettu markkinoilta pois. Miten siis pienillä säilytetään elintila, kun suuri kansainvälinen ja osakeyhtiöitetty julkinen toimija kilpailevat verissä päin?

Selvänä pidän, että osakeyhtiöittäminen näin laajan toiminnan ollessa kysymyksessä heikentää demokraattista päätöksentekoa. Osakeyhtiöllä – myös kunnallisella osakeyhtiöllä - on ajan myötä taipumus ”itsenäistyä”. Omistajan demokraattisen valvonnan haaste on ilmeinen.

Soteen on tulossa tällä tietoa vähimmäisraja sille, kuinka paljon pitää ostaa yksityiseltä sektorilta. En oikein ymmärrä, miksi tällaisia ”pakkoja” rakennetaan. Olisiko vastaavasti pitänyt olla myös vähimmäisraja sille, minkä julkinen sektori tuottaa sen varmistamiseksi, että julkista kilpailua on aina tarjolla?

Husin toimitusjohtajan Aki Lindenin mielestä sote-palvelujen pitäisi olla julkisessa ohjauksessa ja yksityistä käyttää alihankkijana. Tällaista ratkaisua monet odottivat, mutta nyt näytetään siirryttävän pitkälle vietyyn markkinaohjautuvuuteen.

Linden mainitsee, että vaarana on ylihoitaminen, joka on syytä pitää mielessä. Amerikkalaisessa vakuutuspohjaisessa järjestelmässä vakuutettu potilas saa paitsi tarvitsemansa palvelut myös muuta hyvää palvelua yllin kyllin, joka kuittaantuu vakuutuksen kautta. Järjestelmän kalleus on silmiinpistävää. Ylihoitaminen on myös meillä kustannuspaineita lisäävä muuttuja, jota pitäisi pystyä kontrolloimaan.

Mielenkiintoinen on asetelma, jossa yhtiöittämisen kautta suurille kansainvälisille toimijoille avautuu mahdollisuus ostaa koko julkinen terveydenhoito. Toki nytkin on ollut mahdollistaa ulkoistaa terveydenhoito, mutta uudessa tilanteessa jättitoimijat voivat olla vielä jätimpiä syömällä kilpailijat pois. Tässä onkin haaste: miten säilyttää aito kilpailutilanne markkinoilla useiden vahvojen toimijoiden välisenä.

Uudistuksesta vastaava alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti toteaa, että ”pitää olla myös omaa toimintaa, että pystyy toimimaan markkinatakaajana” (Kauppalehti, 7.4.2016). Hän tarkoittaa, että jatkovalmistelussa mietitään ”yhtäältä ulosmyyntirajoituksia ja toisaalta kilpailusääntöjä, joilla estettään ylisuuren toimijan syntymistä” (KL, 7.4.2016).

Suomi on pitkien välimatkojen harvaan asuttu maa, jossa aidon kilpailun järjestämine on vaikeaa, tokko aina edes järkevää.

Samaan aikaa tulisi kiinnittää huomiota julkisen sektorin valmiuteen osallistua kilpailuun. Ainakin minulle on syntynyt kuva, että julkisen sektorin työntekijät suhtautuvat nykyisellään äärimmäisellä vakavuudella tehtäviinsä ilman kilpailuakin. Palvelun varmatoimisuus on ollut julkisen sektorin ykkösvaltti, vaikka sitä ei monilla tahoilla ehkä arvosteta tarpeeksi. Markkinoinnillinen osaaminen on haaste.

Matti Apunen on HS:n kolumnissaan ”Paikoillanne, valmiit, kilpailkaa” (12.4.2016) miltei vahingoniloinen: hän arvelee, että yksityisten toimijoiden keskellä ”kunnat tajuavat, ettei niiden lyllerrys riitä mihinkään”. Apusen mukaan ”kunnat ovat vetkutelleet yhtiöittämistä ties kuinka kauan”. Ikään kuin yhtiöittäminen olisi kunnallisessa toiminnassa itsestään selvyys.

Toivottavasti Apusen ivaileva ymmärtämättömyys ei ole levinnyt vastuullisten päättäjien keskuuteen.

Lukemattomat kysymykset risteilevät mielessä. Alentaako kilpailu palkkatasoja, ja onko se joidenkin tahojen tarkoituskin? Mitä oikeasti tarkoittaa kilpailu ”samalta viivalta”? Voiko tällaista tilannetta aidosti järjestää? Johtaako kuntapuolen yhtiöittäminen alueellisesti tai Suomen laajuisesti jättimäisiin yhtiöihin, eihän julkinen voi muutoin varmistaa riittävää tarjontaa kilpailtaessa suurten kansainvälisten toimijoiden kanssa?

Muun muassa näihin kysymyksiin jäämme odottamaan vastausta.